Fausse couche spontanée : un problème fréquent qui doit faire consulter
Une fausse couche spontanée est un arrêt et une expulsion spontanés de la grossesse avant le cinquième mois de grossesse. Les causes diffèrent entre celles du 1er trimestre et celles du 4ème mois.
Dr Clothilde Bonnet (Lyon)
La fausse couche spontanée est l’arrêt d’une grossesse antérieurement évolutive. On l’appelle fausse couche spontanée précoce si elle survient avant la 14ème semaine d'aménorrhée (3ème mois de grossesse).
On l’appelle avortement spontané tardif si elle survient entre la 14ème et la 22ème semaine d'aménorrhée (5ème mois de grossesse).
Il faut également différencier la fausse couche isolée qui comprend un seul épisode de fausse couche et les fausses couches à répétition lorsque plusieurs arrivent de manière consécutive, nécessitant alors souvent des explorations complémentaires.
Qu'est-ce qu'une fausse couche spontanée ?
Une fausse couche spontanée est un arrêt et une expulsion spontanés de la grossesse avant le cinquième mois de grossesse. Une fausse couche spontanée précoce survient avant la 14ème semaine d'aménorrhée (3ème mois de grossesse) et un avortement spontané tardif survient entre la 14ème et la 22ème semaine d'aménorrhée (5ème mois de grossesse). Les causes et la prise en charge ne sont pas les mêmes. Si l'arrêt de la grossesse survient après 22 semaines d'aménorrhée, on ne parle plus de fausse couche mais de la mort fœtale. En effet, ce seuil est considéré par l'OMS comme le seuil de viabilité du fœtus.
Quels sont les signes de fausse couche spontanée ?
Une fausse couche peut se traduire par des saignements par voie vaginale (métrorragies) plus ou moins abondants, de couleur rouge vif ou marron, mais aussi par l'expulsion de caillots de sang ou de tissus brunâtres. A ces saignements s'ajoutent des douleurs du bas ventre (douleurs pelviennes) ou du dos. Elles peuvent mimer les douleurs de règles. Les signes de grossesse tels que les nausées ou la tension au niveau des seins disparaissent souvent au décours de l'épisode. Parfois, aucun signe de fausse couche n'est ressenti, elle passe alors inaperçue car le contenu de l'utérus s'est évacué avec les règles.
Quelles sont les causes de la fausse couche spontanée ?
Dans la grande majorité des cas, la fausse couche spontanée est un arrêt naturel de la grossesse car l'embryon ou le fœtus n'est pas viable en raison d'une anomalie de son développement. Le plus souvent, cette anomalie est due à une altération des chromosomes apparue au moment de la fécondation ou lors des premières divisions de cellules. Dans d'autres cas moins fréquents, la fausse couche peut être due aux conséquences d'une maladie chronique de la mère, comme le diabète ou l'hypothyroïdie, ou à des infections comme la toxoplasmose, la rubéole ou la listériose. Bien souvent, la cause n'est pas retrouvée, seuls des facteurs de risque peuvent être identifiés (1ère grossesse chez une femme longiligne).
Quels sont les facteurs de risque de fausse couche spontanée ?
Un facteur de risque est un élément connu pour augmenter les risques d'apparition de la pathologie lorsqu'il est présent.
• Avant le 3ème mois de grossesse : la fausse couche précoce
Avant 14 semaines d'aménorrhée, deux types de facteurs de risque de fausse couche spontanée sont identifiés. Les facteurs de risque intrinsèques, liés aux parents ou à leur histoire de vie : un âge maternel à 35 ans, un IMC supérieur à 25, des antécédents de fausse couche ou d'interruption volontaire de grossesse, ou un âge paternel supérieur à 45 ans, augmenteraient le risque de fausse couche spontanée. Les facteurs de risque extrinsèques, liés à l'environnement ou au mode de vie : la consommation excessive d'alcool, de café ou de tabac, une exposition à des champs magnétiques à hautes doses ou à des radiations ionisantes seraient également des facteurs majorant le risque de fausse couche.
• Entre le 3ème et le 5ème mois de grossesse : l’avortement spontané tardif
Après le 3ème mois de grossesse, d'autres facteurs de risque sont associés à la fausse couche. Un âge maternel extrême (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), le fait de vivre seule ou de ne pas être mariée, la privation de sommeil, les antécédents de fausse couche, d'interruption volontaire de grossesse ou d'accouchement prématuré seraient des éléments favorisant la fausse couche. C'est également le cas de malformations de l'utérus et de vaginoses bactériennes (infection du vagin par une bactérie). Enfin, la réalisation d'une amniocentèse peut dans 1% des cas provoquer une fausse couche tardive.
Quelles sont les complications de la fausse couche spontanée ?
La fausse couche spontanée peut se compliquer de différentes manières. Le plus grand risque pour la femme est l'hémorragie grave. Elle se traduit par des saignements abondants, provoquant une grande perte de sang avec de possibles signes de chocs comme des vertiges, nausées, malaise ou variation du rythme cardiaque. Plus rarement, une fausse couche septique est possible. A distance de la fausse couche, des résidus d’embryon ou de placenta restés à l'intérieur de l'utérus peuvent provoquer une infection. Les symptômes évocateurs sont la fièvre, les frissons, les douleurs locales et les pertes vaginales malodorantes. Ces deux situations nécessitent des consultations en urgence. La fausse couche peut également se compliquer sur le plan psychologique. Elle constitue une épreuve difficile à vivre, ainsi elle peut provoquer de l'anxiété ou une dépression dans les mois qui suivent ou au cours de grossesses ultérieures. Un accompagnement psychologique par son entourage ou un professionnel peuvent être des aides bienvenues pour éviter ces complications ou les prendre en charge si elles sont déjà installées.
Quand faut-il évoquer une fausse couche spontanée ?
Une fausse couche doit être évoquée devant des saignements vaginaux et des douleurs du bas ventre. Même si ces symptômes peuvent être sans gravité, leur apparition nécessite une consultation médicale pour établir ou écarter le diagnostic.
Comment diagnostiquer une fausse couche spontanée ?
En cas de saignements vaginaux ou de douleurs anormales du bas ventre en cours de grossesse, une consultation médicale avec un gynécologue est nécessaire dans la journée. Il réalisera une échographie afin de vérifier la présence dans l'utérus de l'embryon et de rechercher son activité cardiaque si la grossesse évolue depuis plus de 5 semaines. Il pourra alors dire si la grossesse est toujours en cours et viable ou si elle a été arrêtée ou expulsée. Parfois, l'échographie ne permet pas de conclure et le médecin peut prescrire un dosage sanguin des HCG, une hormone de la grossesse, dont le taux (parfois testé deux fois à 48 heures d'intervalle) permet de définir si la grossesse évolue encore ou non.
Comment différencier la fausse couche de la grossesse extra-utérine ?
La grossesse extra-utérine est une implantation de l’œuf en dehors de l'utérus, le plus souvent dans la trompe qui relie l'utérus aux ovaires. Ce type de grossesse n'est pas viable et présente des risques graves pour la femme, la trompe peut se rompre et provoquer une grave hémorragie. Les symptômes peuvent être proches de ceux de la fausse couche. Cependant, les douleurs abdominales sont souvent plus importantes et peuvent irradier dans l'épaule, les saignements sont peu abondants et la femme peut ressentir une forme de faiblesse ou un malaise. Au moindre doute, il est nécessaire de consulter en urgence un médecin gynécologue. Il réalisera une échographie et possiblement un dosage sanguin d'HCG pour faire le diagnostic.
Quand est-il nécessaire de faire un bilan pour trouver la cause d'une fausse couche ?
A partir de 3 fausses couches spontanées et consécutives, un bilan est nécessaire. Après une première fausse couche, aucun bilan n'est réalisé car l’événement est fréquent, et dans la grande majorité des cas, les grossesses suivantes se déroulent sans problème.
Quels sont les principes du traitement de la fausse couche spontanée ?
Trois types de prise en charge sont possibles en cas de fausse couche spontanée. Leur réalisation peut dépendre du terme de la grossesse, de l'intensité des saignements et du choix de la patiente en concertation avec le médecin.
• L'abstention thérapeutique consiste à attendre l'évolution naturelle, c'est-à-dire l'expulsion sans traitement de la totalité des tissus embryonnaires. Le délai est de quelques jours à deux semaines. Une échographie de contrôle est réalisée à l'issue afin de s'assurer que l'utérus est totalement vide.
• Le traitement médicamenteux consiste à prendre des comprimés de misoprostol, une molécule ayant pour but de provoquer des contractions de l'utérus pour l'expulsion en quelques heures des tissus embryonnaires. Les saignements peuvent parfois durer quelques jours après. Une consultation médicale avec échographie est réalisée 48 heures après la prise du médicament pour s'assurer de l'efficacité du traitement.
• Le traitement chirurgical est une aspiration endo-utérine. Elle consiste en l'aspiration du contenu de l'utérus à l'aide d'une canule introduite par les voies naturelles (vagin et col de l'utérus), sous anesthésie régionale ou générale. L'intervention dure environ 20 minutes. Elle est préconisée pour les grossesses au-delà de 8 semaines d’aménorrhée ou lorsque les saignements sont très abondants.
Quels sont les risques des différents traitements ?
En cas d'abstention thérapeutique, le risque principal est l'échec du traitement, avec une absence d'expulsion ou une expulsion incomplète. Il est alors nécessaire d'avoir recours au traitement médicamenteux ou chirurgical. Après la prise du traitement médicamenteux, différents effets secondaires peuvent apparaître : nausées, vomissements, diarrhées, fièvre ou frissons. Les saignements peuvent parfois être abondants et durer jusque 15 jours. Enfin, des douleurs du bas ventre sont fréquentes, c'est pourquoi un traitement contre la douleur est très souvent prescrit avec les comprimés de misoprostol.
Lors du traitement chirurgical, une perforation de l'utérus ou une infection locale (endométrite) sont possibles mais restent rares. Il existe aussi les risques liés à l'anesthésie comme lors de toute intervention chirurgicale. A plus long terme, des adhérences au sein de l'utérus, appelées synéchies, sont possibles mais sont plutôt retrouvées en cas d'opérations répétées ou d'infection associée. Comme avec le traitement médicamenteux, les saignements peuvent durer une quinzaine de jours après l'intervention.
Qu'est-ce que la prévention de l'allo-immunisation rhésus ?
Lors d'une fausse couche, des globules rouges du fœtus passent dans le sang maternel. Si la femme est de groupe sanguin rhésus négatif (par exemple A- ou O -) et son fœtus de rhésus positif (par exemple A+ ou O+), elle peut développer des anticorps anti-rhésus positif dirigés contre les globules rouges du fœtus, qui sont alors reconnus comme étrangers. Lors de cette grossesse, aucun risque n'existera. Mais en cas de grossesse ultérieure avec de nouveau un fœtus rhésus positif, ces anticorps se réactiveront et pourront détruire les globules rouges du nouveau fœtus avec un risque de graves conséquences pour lui. C'est pourquoi toute femme enceinte de rhésus négatif reçoit pour prévenir cette allo-immunisation un traitement en cas de fausse couche. Il consiste en une injection intramusculaire ou intraveineuse, à effecteur dans les 72 heures qui suivent la fausse couche.
Comment réduire les risques de fausse couche spontanée ?
Dans la majorité des cas, les fausses couches spontanées précoces sont dues à des anomalies génétiques rendant l'embryon ou le fœtus non viable. Elles sont alors inévitables.
Cependant, il est possible de diminuer leur survenue en jouant sur les facteurs favorisant les fausses couches. Ainsi, un arrêt complet du tabac, de l'alcool et des drogues augmente les chances que la grossesse arrive à terme et sans complications. Diminuer la consommation de café pourrait aussi réduire les risques. Il est aussi recommandé de ne pas prendre de médicaments, même à base de plantes, sans les conseils d'un professionnel. En effet, certains peuvent être très dangereux pour l'évolution de la grossesse.
Enfin, il faut réduire le risque d'exposition aux bactéries ou parasites responsables de la toxoplasmose et de la listériose en mangeant la viande bien cuite, les fruits et légumes bien lavés, et en évitant les produits laitiers non pasteurisés et la charcuterie artisanale.
Une fausse couche isolée complique 10 à 20 % des grossesses et une femme sur 4 est confrontée à cet événement au cours de sa vie. Il s'agit de la première cause d'urgence en gynécologie, mais outre les risques purement médicaux, le vécu douloureux de la patiente et de son conjoint sont aussi des conséquences de cette pathologie, constituant une lourde épreuve à surmonter. Cependant, il faut savoir que dans 85 % des cas, les grossesses suivantes se déroulent sans complications.
Les liens de la fausse couche spontanée
Le site du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF)
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique/apercu?path=RPC+COLLEGE%2FCNGOF_2014_pertes_grossesse.pdf&i=450
Les liens Pourquoi Docteur
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